J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, tous les (*) ...........

de chaque (**) ............,  la somme de .......€.  (mentionner la somme en lettres).

Je vous demande de faire apparaître ce prélèvement sur mes extraits de compte habituels.

(*) préciser le jour.

(**) préciser le(s) mois.

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1 -  TITULAIRE DU COMPTE : indiquez votre Nom, Prénom et adresse complète.

Nom :                                                                Prénom :

Adresse :

Code postal :                                Ville :

 2 – COMPTE A DEBITER : indiquez les coordonnées de votre Relevé d’Identité (Bancaire ou Postal).

Code établissement :                                                         Code guichet :

N° du compte :                                                                  Clé R.I.B. :

3 – ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE : indiquez le nom et l’adresse complète de votre agence.

Etablissement :

Rue :

Code postal :                                            Ville :

 4 – DATEZ ET SIGNEZ :

Date :                                                Signature :

(N'oubliez pas de joindre à cette autorisation un exemplaire du RIP, ou du RIB, de l'abbaye que vous aurez imprimé. Merci)